Don Pablo fue un trabajador de la industria metalmecánica, desmantelada antes de que alcanzara a darle una pensión. Cuando hicieron el censo del Sisben en su barrio, no alcanzaron los cupos. Sin condiciones para pagar una EPS, esperaba ser beneficiario de una hija, cuando un severo dolor de cabeza lo llevó a un “nuevo” hospital “público” (liquidado y rebautizado). Tres días después de su ingreso le encontraron una hemorragia cerebral por hipertensión. Esto le quitó su capacidad para hablar y caminar bien. Ahora depende de su familia.
El 23% de los adultos en Colombia tiene hipertensión arterial. Esta condición dobla o triplica el riesgo de trombosis o hemorragias cerebrales y de infartos cardiacos, que son la primera causa de muerte en Colombia. Las crisis hipertensivas son hoy claramente prevenibles. El régimen de salud iniciado por la ley 100 de 1993 previó que al menos 5% de los recursos de la salud fueran a programas de promoción y prevención. Estos recursos, seis veces más que los que había antes, no alcanzaron para Pablo. En nuestro país, sin mucha prevención en salud o en desastres, el pueblo paga más caro.
La herencia de la ley 100
El sistema previo a la ley 100, con todo y precario, incluía un sistema nacional de salud, cuyo nivel primario desarrollaba programas estatales de prevención de cobertura nacional: vacunación infantil; control de enfermedades transmitidas por insectos, como la malaria; control a la embarazada para prevenir complicaciones del parto; detección y tratamiento de tuberculosis o lepra. En la última década la mayoría de estos indicadores se han deteriorado. Es parte del patrimonio que hemos perdido los colombianos.
Los últimos cinco gobiernos, incluido el de Santos, amparados en la Constitución del 1991 –en la que la salud pasó de ser un derecho ligado al de la vida a convertirse en un servicio que pueden prestar agentes públicos o privados–, introdujeron, desarrollaron y ahora mantienen el aseguramiento privado en el régimen de salud. La hicieron objeto de mercado y dieron vida a las EPS, agentes que tercian innecesariamente en la relación entre pacientes y prestadores de salud, no haciendo regulación, sino intermediación financiera. ¡Y qué buen negocio ha sido! En 2009, las seis principales EPS se ubicaron entre las cien empresas más grandes de Colombia. En 10 años hicieron ventas por $143.9 billones, y su patrimonio creció 176 veces desde 1993. Mientras esto pasa aquí, muchos países industrializados de orientación capitalista protegen su salud de convertirla en objeto de mercado.
Además de la hipertensión, muchas enfermedades no prevenidas terminan demandando tratamientos costosos en nuestros hospitales. Hace dos años, 841 de los 987 hospitales públicos tenían déficit. Miles de personas con infección por VIH, insuficiencia renal, diversas formas de cáncer o traumatismos severos por accidentes de tránsito, entre otros, terminan siendo víctimas obligadas del déficit y deben esperar con paciencia su turno o morir en el intento. El gobierno de Uribe, atribuyendo la quiebra hospitalaria a la carga laboral, redujo las plantas de personal, vinculando luego a los trabajadores despedidos bajo la figura de “socios” de cooperativas de trabajo. Y por su parte las EPS, obligadas hasta hoy a contratar con la red pública, especulan y la estrangulan con una deuda de unos 2.5 billones. Es la dimensión del enriquecimiento privado a expensas de la salud pública.
Si Pablo hubiera alcanzado a pensionarse, estaría en el régimen contributivo y le hubiera ido teóricamente mejor, pues los derechos asegurados (en el llamado POS) son más amplios para el contributivo que para el subsidiado. Si el evento hubiese sido en los años 80, Pablo probablemente habría sido atendido en el Instituto de Seguros Sociales. Allí no había POS, sino una red de atención solidaria que llegó a ser la más avanzada científicamente en el país, cubriendo a 30% de la población. Pero hoy los usuarios que disfrutan de “aseguramiento completo” en el régimen contributivo terminan buscando “planes complementarios” o la tutela para recibir atención apropiada. El 70% de las tutelas en salud no son buscando beneficios adicionales, sino para reclamar los servicios incluidos en el POS, que los “aseguradores” no cumplen. Las tutelas por el derecho a la salud, el más reclamado, fueron 142 mil en el año 2008. Y por este concepto las EPS están debiendo $7.5 billones al fondo de solidaridad que las sostiene.
Se precipita la crisis pero se mantienen las fórmulas
Al final del gobierno de Uribe, quien fue por ironía el ponente de la ley 100 de 1993, el sistema de salud se tornó insostenible por la dimensión y el crecimiento del déficit. A estas dificultades se agregó la justa y necesaria sentencia T-760 de la Corte Constitucional, ordenando un POS unificado. Ante la doble presión, Uribe respondió con decretos sustentados en una emergencia social. Se buscaba reducir el impacto de la tutela y refinanciar el fondo de solidaridad. Se hizo énfasis en la inconveniencia de dejar en los jueces la aprobación de conductas médicas y en la corrupción de la política de precios de productores, distribuidores e intermediarios, pero no en la intermediación financiera de las EPS. Y tampoco se obligaba a estas a ponerse al día con la maltrecha red pública hospitalaria.
La protesta popular, el concepto del procurador y otra sentencia de la Corte hundieron los decretos de Uribe. Santos respondió al creciente problema presentando un proyecto de ley que hizo aprobar en tres días. Y como buen heredero, mantuvo los principios básicos de la ley 100: el aseguramiento privado (la salud como negocio de intermediarios) y un plan obligatorio de beneficios (un techo, no un piso de derechos) con el cual el gobierno “garantiza” el derecho a la salud. Mantiene que un derecho sea asegurado, y por tanto comprado o vendido, todo un contrasentido. Se siguen desconociendo los sistemas de salud de países desarrollados como Gran Bretaña o Canadá que, sin aseguramiento ni regímenes contributivos o subsidiados, tienen mejores resultados gastando la mitad de otros, como Estados Unidos, donde campea el aseguramiento privado.
Santos estimula la vida de las EPS
Con la reforma Santos, los usuarios del régimen subsidiado tendrán que esperar hasta el año 2015 los resultados de un “proceso gradual” en la nivelación del POS. Y se prevé que este se actualice cada dos años, lo que permitiría nivelar por la vía del recorte de los derechos. Como fórmula para atender reclamaciones fuera del POS establecen unos comités técnicos médicos que estudien las solicitudes. Pero estos dependerán de las EPS, limitando su autonomía, pues cuantas más aprobaciones, más gastos para quien sostiene cada comité.
La reforma Santos pone en manos del Estado la promoción de la salud, descargando a las EPS de esta responsabilidad. Prevé también “estímulos financieros” para quienes tengan autocuidado de salud (en borradores previos ponían multas a quienes no lo tuvieran), ignorando que la adopción de conductas saludables tiene más determinantes sociales que individuales. Tal concepción abre el camino a la negación de servicios en virtud de las conductas previas (como no autorizar el tratamiento de la bronquitis crónica a un fumador).
En lo financiero, la reforma está sujeta al principio de la “sostenibilidad”, que pondrá un techo al sistema y servirá para negar solicitudes que excedan ese nivel. Se mantiene y expande la “contratación vertical” (prestación de servicios por hospitales y personal de la propia EPS), eludiendo el grosero conflicto de interés de la doble condición de asegurador y prestador. Más que buscar proteger y refinanciar la red de hospitales públicos, se soslayan los deberes de contratación de los aseguradores para con estos, condenándolos definitivamente. Y de ñapa, con la nueva ley de regalías las regiones dispondrán de menos recursos para sus hospitales públicos. Todo a nombre de combatir la corrupción y mantener viable el sistema.
La rápida maniobra de Santos le dará a su gobierno la tranquilidad del control del gasto en salud, poniendo las reclamaciones en manos de las EPS. El principio de sostenibilidad fiscal le ayudará a poner techo y, como es costumbre, por la prevención no van a preocuparse. Además de la contención de los gastos de atención, queda el argumento de la falta de autocuidado para pedir la cofinanciación o limitar los servicios al paciente. Y para las EPS, cuanto más saludable la población asegurada, mayor cotización de los individuos más costosos y mayores posibilidades para negar servicios. Así el escenario para sus negocios será mucho mejor. Todo se los brinda la “Unidad Nacional”.
Lo que se avizora
Bajo este marco, la red pública está forzada a perecer o seguir el camino de la privatización, contratando como las EPS quieran e ignorando más los derechos laborales de sus trabajadores profesionales, administrativos y de servicio. El otrora patrimonio público de los hospitales universitarios y centros de salud seguirá el camino de la red del Instituto de Seguros Sociales: la concesión, la cesión o la venta a menos precio de sus activos a los mercaderes de la salud. Los profesionales quedarán mucho más sujetos a las EPS, como sus trabajadores directos, o como contratistas en clínicas, consultorios u hospitales quebrados, con sus condiciones laborales más exprimidas y su autonomía más cercenada. La educación médica colombiana, antes motivo de orgullo, seguirá afrontando el desmantelamiento de los hospitales universitarios, la sujeción progresiva a las EPS y la mayor explotación del trabajo de estudiantes de pregrado y posgrado.
Los más perjudicados serán los usuarios del sistema, la inmensa mayoría de los colombianos, que en medio de engañifas promovidas por las clases dominantes han convivido con un sistema que vale cada vez más y entrega cada vez menos. Coloquialmente, Santos encontró la salud en guatemala y la conduce atropelladamente a guatepeor, sin ningún sonrojo y desoyendo las voces de los expertos. En esta, como en otras materias, Santos cambia el lenguaje, pero no el modelo de Uribe. Sus medidas fueron aprobadas por la “Unidad Nacional” y el Partido Verde (que por unas concesiones para la salud de los niños, permitió el atropello a la salud de padres y abuelos), pero con la solitaria y digna oposición del Polo Democrático Alternativo.
Por la identificación de intereses, resultados, ganadores y perdedores, poniéndose al lado de la cantidad y la calidad de vida de las grandes masas populares, el POLO ha cumplido su deber como partido. Pero este debe completarse persuadiendo al pueblo colombiano de la necesidad de cambiar el modelo por un sistema único de salud con rectoría y financiación públicas, desterrando el aseguramiento privado y atendiendo la experiencia de los países más avanzados en esta materia. El deber que les asiste a los trabajadores de la salud es el de reconquistar sus derechos, defender su autonomía, la dignidad de sus principios profesionales y la de sus sitios de trabajo. Junto a esto, les cabe el derecho y el deber de conducir a los millones de usuarios en la batalla por la defensa del derecho a la salud, que es la defensa de su vida misma.